权势颁布|华夏丙型宏病毒性肝炎院内筛查处置过程(试行)

丙型病毒性肝炎(简称丙型肝炎)是《传染病防治法》所规定的乙类传染病,是终末期肝病包括肝硬化、肝细胞癌的重要病因之一。世界卫生组织估计,2015年全球有7100万慢性HCV感染者[1]。根据估计,我国约有1000万例慢性HCV感染者[2]。

根据国家卫生健康委和国家疾病预防控制中心报告,从2002年开始,我国每年报告的HCV感染者数量逐年上升,至2012年及其后基本保持稳定,维持在每年20~22万例;从2002年至今,报告的总病例数不到300万例,也就是说仍有70%以上的HCV感染者并没有被发现。2016年世界卫生组织提出,到2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害的目标[3],具体到丙型肝炎就是:新发HCV感染率降低90%;丙型肝炎相关死亡减少65%;诊断率达到90%;治疗率达到80%[3]。随着直接抗病毒药物(direct acting antivirus agents, DAAs)的应用以及在中国的普及,接受DAAs治疗的丙型肝炎患者95%以上可获得持久病毒学应答,真正影响实现世界卫生组织消除丙型肝炎目标的"短板"是如何有效地筛查出HCV感染者。

绝大多数HCV感染者没有临床症状,甚至不知不觉中进展为肝硬化、肝细胞癌,所以被称为"沉默杀手"。但一般人群的抗-HCV阳性率为0.43%,对一般人群筛查HCV感染者性价比低。国内外多项研究发现,在医院内部开展抗-HCV筛查成本低、效果好[4-7]。

根据此特点,在尚未开展重点地区、重点场所和重点人群丙型肝炎主动筛查的情况下,医疗机构是目前我国发现HCV感染者和患者的主要场所。目前医疗机构所进行的胃肠镜等侵入性检查、手术以前以及在住院患者中全面开展包括抗-HCV在内的感染4项筛查(HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒抗体),促进了丙型肝炎患者的发现。国内牛俊奇教授团队分析了中国不同地区8家三级甲等医院2016年1~2月住院患者抗-HCV检测情况,发现住院患者抗-HCV检测率均超过50%,阳性率平均为0.88%,且90.14%抗-HCV阳性患者年龄超过40岁[4]。

但是对检出抗-HCV阳性者,后续的丙型肝炎确诊和治疗的咨询和转诊严重不足,丧失了治疗机会。另外,非感染肝病相关专业医师对丙型肝炎的认知不足,对丙型肝炎筛查的必要性及诊断、治疗、管理的规范缺乏了解[8],对有明显慢性病毒性肝炎相关指征以及既往有较高丙型肝炎风险的就诊者缺乏主动检测的意识。因此,中联肝健康促进中心、中华医学会肝病学分会、中华医学会检验医学分会、中国医院协会医院内感染染管理专业委员会联合制定了本《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程》。

依据《丙型病毒性肝炎筛查及管理》(WS/T453-2014)建立本《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程》,促进医疗机构管理、临床、检验、感染控制多学科、多部门联合,加强医疗机构对检出抗-HCV阳性就诊者的咨询和转诊,促进慢性丙型肝炎患者的诊断和抗病毒治疗,同时提高非感染肝病专业医师对丙型肝炎的认知,有意识地主动筛查抗-HCV、及时请感染肝病专业医师对抗-HCV阳性者会诊、适时转诊,在日常医疗行为中发现HCV感染者,并及时诊断和治疗。所有的医疗机构(包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心),以及建有肝病科/感染科的综合医院以及传染病医院。对所有的医疗机构(包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心),如果有能力开展抗-HCV检测,但没有能力提供丙型肝炎确认检测(HCV RNA检测或丙型肝炎核心抗原检测),其主要工作是针对有指征和有既往感染风险的就诊者,采取知情不拒绝的方法,主动开展抗-HCV检测,检测结果阳性者,提供咨询和转诊。

对于建有肝病科/感染科的综合医院以及传染病医院,工作范围包括:(1)同上开展主动检测,采取首诊负责制,对抗-HCV阳性者提供咨询和转诊;(2)对手术前、侵入性检查前患者以及住院患者进行包括抗-HCV在内的感染4项检测,检出的抗-HCV阳性者,按照首诊负责制原则,提供咨询并转诊到感染科或肝病科,或者定点医院;(3)感染科/肝病科或定点医院对抗-HCV阳性者进行确认检测(HCV RNA或核心抗原),对于确认的丙型肝炎患者,进行抗病毒治疗评估,启动治疗,开展治疗随访评估,到治疗结束后开展效果评估。由主管医疗或院内感染的副院长担任,全面统筹、管理、协调《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程》在医院内的贯彻执行并持续改进。为加强丙型肝炎院内筛查与医院内感染管理,制定相应管理办法。

由院内感染控制科或医务科牵头成立丙型肝炎院内筛查与管理项目工作组,认真贯彻落实相关法律法规及技术规范、标准,结合本流程明确各部门工作职责并监督实施,协调和解决各环节出现的问题,推动丙型肝炎筛查和管理工作持续进行。(1) 明确管理要求;(2)确定关键科室、人员及其职责分工;(3)确定管理和质量控制机制及方法;(4)定期召开质量管理会议,根据各相关部门上报的当季数据,研究并确定下一季度各部门的工作计划及目标,并对计划的实施进行考核和评价。季度例会分析和通报管理质量控制指标(附件1)。

工作组建立专人督导检查制度,建议每季度到临床相关科室进行现场抽查,抽查内容应包括(但不限于):(1)依据丙型肝炎危险因素抽查高危人群抗-HCV检测率和抗-HCV阳性患者HCV RNA漏检率。高危人群抗-HCV筛查率应>80%[5];抗-HCV阳性患者HCV RNA漏检率应<10%。(2)核查各临床科室丙型肝炎患者失访率和失访原因,失访率应<10%。

(3)抽查临床科室丙型肝炎患者的传染病报卡工作,防止漏报、错报。(4)专科专人管理。定期跟踪、记录整理患者信息;定期追踪异常患者;定期举办患者教育活动;制作并发放患者教育手册,展览展示用品。

工作组协调多部门对临床相关科室医务人员进行丙型肝炎的预防和诊治培训,对患者及公众进行健康宣教。培训及宣教内容应包括(但不限于):HCV感染诊断、治疗、感染防控、消毒、医疗废物处理与健康管理等。报告内明示抗-HCV及HCV RNA检测结果,丙型肝炎相关报告单独分类汇总。

每季度向管理工作组上报入院患者、高危人群的抗-HCV筛查率、抗-HCV阳性率与抗-HCV阳性患者HCV RNA检测率。入院患者抗-HCV筛查率应>50% [4, 7],抗-HCV阳性患者HCV RNA检测率应>90%[7]。请参见附件2。

基于管理要求,完善院内诊疗系统,建立抗-HCV检测报告阳性、HCV RNA阳性警示系统,定期汇总数据。同时,建立医院信息系统(hospital information system, HIS)、检验信息系统(laboratory information system, LIS)等系统的交汇,便于以下丙型肝炎检测、诊断、治疗流程的信息收集和评估指标数据,便于卫生行政主管部门和疾病预防控制部门管理:(1)侵入性检查、手术、住院患者抗-HCV筛查率;(2)重点人群抗-HCV筛查率;(3)筛查出的抗-HCV阳性者成功转诊率;(4)抗-HCV阳性者的HCV RNA检测率;(5)HCV RNA阳性率;(6)HCV RNA阳性者启动DAAs治疗的比例;(7)接受DAAs的丙型肝炎患者治疗完成率;(8)治疗成功率。特别是筛查出的抗-HCV阳性者成功转诊率、专科就诊率或会诊率应>70%[7];HCV RNA阳性者启动DAAs治疗的比例>80%[3],失访率应<10%,并详细记录失访原因。

以上指标,建议每季度进行一次汇总、质量控制。包括感染疾病科、肝病科、消化科等, 对有指征人群开展筛查、对转诊过来的抗-HCV阳性者开展咨询和确认检测、对HCV RNA阳性者进行治疗咨询及对符合条件者启动治疗,以及开展治疗监测,保证医疗依从性和治疗效果。参与医院内丙型肝炎筛查和管理制度、岗位职责和工作流程的制定,参与质量控制的分析,做好传染病报告和临床诊断、治疗和随访。

参与当地政府和第三方机构在当地的筛查技术支持。由首诊医师对具有HCV感染危险因素等患者提供针对丙型肝炎的信息和简单咨询,重点强调危害、3个月一般可治愈、医保报销等。在首诊疾病处置完成后,由首诊医师填写转诊单,转到肝病科/感染科,或者有诊疗能力的医院,进行HCV RNA检测。

对住院患者开具HCV RNA检测,阳性者由管床医师填写会诊单,请感染科/肝病科会诊,进行病情评估,适时启动抗病毒治疗;对于没有感染科/肝病科的,由管床医师在完成住院疾病的治疗、办理出院时,填写转院单,转到有治疗能力的医院进行抗病毒治疗。可以通过医院信息系统自动提醒、利用手机客户端、APPs以及微信群的提醒等提高转诊效率,同时也便于记录留痕。如手术科室、有侵入性操作科室、大型体检中心等,负责丙型肝炎初筛,将抗-HCV纳入必要的筛查项目。

对抗-HCV阳性者向专科提请会诊、转诊。在医院就诊的所有患者,包括住院患者和门诊患者:住院患者,尤其40岁以上住院患者均应进行抗HCV检测;如下门诊患者:(1)HCV感染高危人群(附件3)。(2)准备接受特殊或侵入性医疗操作的人群,包括但不限于输血或应用血制品者;各种有创导管及其他有创介入诊疗者;内镜如胃镜、肠镜、气管镜、膀胱镜等检查者;血液透析者。

(3)肝脏生物化学指标检测不明原因异常者,如ALT升高、胆红素升高等。(4)对持续存在HCV感染高危风险的人群,如静脉注射毒品、血液透析、男男同性性行为者需要定期筛查抗-HCV[9]。(5)对以下人群建议进行HCV RNA检测,自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群,疑似急性HCV感染的窗口期或免疫抑制状态的人群。

HCV感染的检测包括血清学检测和核酸检测,前者又包括抗-HCV检测和HCV核心抗原检测。具体的检测方法和意义请参见《丙型肝炎防治指南(2019版)》[2]。首次就诊科室申请、检验相关科室进行抗-HCV检测,如果抗-HCV阴性,可以基本除外HCV感染。

一旦抗-HCV阳性,信息科通过医院信息系统提醒首次就诊科室,建议后者请感染科/肝病相关科室会诊或自行申请HCV RNA检测,如果HCV RNA阴性,建议4周后复查,如果复查HCV RNA仍为阴性,除外HCV现症感染。如果HCV RNA为阳性,提醒门诊患者及时到感染科/肝病相关科室就诊以进行抗病毒治疗评估,住院患者及时请感染科/肝病相关科室会诊,适时转诊至感染科/肝病相关科室。建议由感染科/肝病专科医师进行丙型肝炎的治疗及后续管理。

所有HCV RNA阳性的患者,均应接受抗病毒治疗。目前国内治疗慢性丙型肝炎的主要DAAs方案及其用法见附件5。一般成人慢性丙型肝炎患者: 根据HCV基因型、是否存在代偿期肝硬化、当地DAAs药物的可及性及医保政策选择相应的治疗方案,可以参考《丙型肝炎防治指南(2019版)》[2]。

特殊人群丙型肝炎患者的治疗流程: 根据疑难患者的种类如失代偿期肝硬化、肝移植后复发、HBV/HCV合并感染者、肾功能不全(包括透析患者)、血红蛋白病或出血性疾病、青少年和儿童、既往治疗失败患者的再治疗等,选择相应的治疗方案,可以参考《丙型肝炎防治指南(2019版)》[2]。治疗过程中应定期监测血液学、生物化学指标和HCV RNA,以及不良反应等。建议基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周评估肝、肾功能和HCV RNA等。

对未治疗或治疗失败的患者,积极分析原因并寻找抗病毒治疗时机,采取或调整合适的治疗方案。如果目前确实不能治疗,建议用无创诊断法每年复查一次,评价肝纤维化的进展情况;对于有肝硬化的患者,建议每6个月复查一次腹部B超和血清甲胎蛋白水平,每年复查一次胃镜,观察食管胃底静脉曲张情况[2]。对于抗病毒治疗获得持久病毒学应答的患者,如果存在进展期肝纤维化和肝硬化,应每6个月复查一次腹部B超和血清甲胎蛋白,筛查肝细胞癌,并每年复查一次胃镜,观察食管胃底静脉曲张情况[2]。

对持续存在HCV感染高危风险人群,如静脉注射毒品者、男男性行为者需要每年筛查抗-HCV[9]。维持性血液透析患者每6个月筛查一次抗-HCV和HCV RNA,转换血液透析中心或透析过程中出现不明原因ALT升高者,应及时筛查抗-HCV和HCV RNA。在医疗机构开展丙型肝炎的健康教育有助于: (1)提高来医院就诊人群的丙型肝炎知晓率,主动避免高危行为;(2)促进有过易感染HCV行为的人尽早接受筛查,尽早接受治疗,控制丙型肝炎传播;(3)帮助丙型肝炎患者树立对治疗的信心,提高治疗依从性,提高治疗效果,从而控制丙型肝炎流行。

对丙型肝炎患者的教育以丙型肝炎可防可治、治疗简单、治愈率高、医保可报销、需早诊早治、科学规范治疗为宣传重点,提高治疗依从性和治疗效果。其他信息包括:(1)避免HCV传播,包括①不应与他人共用可能受血液污染的器具,如针头、注射器、剃刀、牙刷;②静脉药瘾者不应与他人共用注射针头、注射器、消毒用品、毒品,注意每次做到一人一针一管。指导静脉药瘾者参加注射器更换项目或到毒品康复中心治疗;③皮肤外伤应注意保护,防止伤口污染他人或环境;④避免高危性行为,有高危性行为的HCV感染者应正确应用乳胶避孕套; ⑤HCV感染者不应献血,不宜捐献组织、器官、精液; ⑥HCV感染者接受有创医疗操作时,应向相关人员说明自己的丙型肝炎状态; ⑦感染HCV的妇女在治愈前宜尽量避孕;哺乳期的HCV阳性母亲乳头有破损时,要避免母乳喂养;对于HCV RNA阳性的孕妇,应当避免羊膜腔穿刺,缩短分娩时间,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

(2)保护肝脏免受进一步损害,包括①到丙型肝炎专科医师处就诊;②慎用可能损害肝脏功能的药物; ③忌酒; ④必要时注射甲型肝炎和乙型肝炎疫苗。对非感染肝病专业医师,除了丙型肝炎诊疗的基本知识以外,重点需要掌握哪些人是需要主动检测的对象,根据哪些指征和特点可主动提供丙型肝炎检测;对抗-HCV阳性者的主要咨询内容,有哪些地方可以提供后续确认和治疗服务的机构等。作为《传染病防治法》中病毒性肝炎的一部分,非感染肝病专业医师可以通过以下途径获得培训。

(1)岗前教育:了解丙型肝炎的基本知识;熟悉HCV的传播途径及风险因素;熟悉丙型肝炎的筛查、诊断、会诊和转诊流程。(2)继续教育:基于丙型肝炎相关共识、标准和指南等,进一步了解丙型肝炎的基本知识和最新进展;强化丙型肝炎的筛查、诊断、会诊和转诊流程。[1]World Health Organization. Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection[EB/OL]. Geneva: World Health Organization, 2018. https://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/.[2]Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. Guidelines for the prevention and treatment of hepatitis C (2019 version)[J]. J Clin Hepatol, 2019, 35(12): 2670-2686. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2019.12.008.中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南(2019版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(12): 2670-2686. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2019.12.008.[3]World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021[EB/OL]. Geneva: World Health Organization, 2016. https://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/.[4]LIU L, XU H, HU Y, et al. Hepatitis C screening in hospitals: Find the missing patients[J]. Virol J, 2019, 16(1): 47. DOI: 10.1186/s12985-019-1157-1.[5]ORKIN C, LEACH E, FLANAGAN S, et al. High prevalence of hepatitis C (HCV) in the emergency department (ED) of a London hospital: Should we be screening for HCV in ED attendees?[J]. Epidemiol Infect, 2015, 143(13): 2837-2840. DOI: 10.1017/S0950268815000199.[6]OLAFSSON S, TYRFINGSSON T, RUNARSDOTTIR V, et al. Treatment as prevention for hepatitis C (TraP Hep C)- a nationwide elimination programme in Iceland using direct-acting agents[J]. J Intern Med, 2018, 283(5): 500-507. DOI: 10.1111/joim.12740.[7]CHEN YX, WU C. Establishment and implementation of hepatitis C screening and referral channels in the hospitals[J]. Chin J Hepatol, 2020, 28(10): 820-823. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20200925-00531.陈雨欣, 吴超. 医院内丙型肝炎筛查和转诊路径的建立与实施[J]. 中华肝脏病杂志, 2020, 28(10): 820-823. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20200925-00531.[8]FENG B, ZHANG J, WEI L. Inadequate awareness of hepatitis C among nonspecialist physicians in China[J]. Adv Med Educ Pract, 2011, 2: 209-214. DOI: 10.2147/AMEP.S23887.[9]GHANY MG, MORGAN TR, AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C guidance 2019 update: American Association for the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of America Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection[J]. Hepatology, 2020, 71(2): 686-721. DOI: 10.1002/hep.31060.[10]National Health and Family Planning Commission, The People's Republic of China. Screening and management of hepatitis C[J]. Infect Dis Info, 2015, 28(1): 1-2, 22. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-CRBX201501001.htm中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 丙型病毒性肝炎筛查及管理[J]. 传染病信息, 2015, 28(1): 1-2, 22. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-CRBX201501001.htm中联肝健康促进中心,中华医学会肝病学分会,中华医学会检验医学分会,等. 中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行)[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(7): 1534-1539.http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2021.07.011权威发布|阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程(2021年)权威发布|原发性肝癌二级预防共识(2021年版)。

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